別記様式第3号
電子印使用承認書	
　	事務局長	公印保管者	担当課長	年　　　月　　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
課　　　　　　　係	　	
	　	　	　			
　下記のとおり電子印を使用したいので、承認願います。

記	
　	使用する文書名	　	　	
	使用する文書の用途	　		
	年間使用件数	件　　		
	電子印を必要とする理由	　		
	電子印にする公印の種類	　		
	使用開始年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　		
	管理責任者職名・氏名	　		
	備考	　		
注意
　使用する文書のひな形(押印位置も明示すること。)を添付すること。